I
- ABORTAMENTO
Define-se
abortamento como sendo a perda gestacional que ocorre até
20/22 semanas (ou peso fetal de 500g). Abortamento espontâneo
ocorre em cerca de 10 a 15% de todas as gestações
sendo, muitas vezes, ocorrência de primeira gravidez.
Isto geralmente propicia alto grau de insegurança, tanto
para a gestante como para os familiares. Mas se seguido de gravidez
normal, não requer, em princípio, maiores cuidados.
A ocorrência de dois abortamentos, repetidamente, é
bem menor: cerca de 1%; três ou mais abortamentos sucessivos
determinam o "abortamento habitual". Neste caso, o
risco de novos abortamentos para o casal aumenta, embora a incidência
exata não seja determinada.
- 1. Anomalias dos cromossomos presentes nas células humanas (50 a 60% dos abortos espontâneos até as 12 semanas:
- normais = 46XY (sexo masc.) ou 46XX (sexo fem.), isto é, 23 pares de cromossomos que perfazem o gene humano, sendo que o par de cromossomos sexuais pode ser XX (sexo fem.) ou XY (masculino).
- alterados = - trissomias - um determinado par de cromossomos na realidade éum "trio". A mais comum é a trissomia do cromossomo 21. Quando não ocorre abortamento, a gravidez evolui, sendo a criança portadora da "síndrome de Down" (ou "mongolismo")
- triploidias - triplicação de todo o conjunto cromossômico (69XXX, 69XXY, etc.)
- 45XO
- tetraploidias
- translocações
e mosaicos, onde ocorre "cruzamento" entre partes
cromossomiais.
2.
Anomalias do "ovo":
-
Mal formações congênitas - diferem das cromossomopatias. Aquelas são muito precoces, além de apresentarem anomalias no interior das células; estas apresentam anomalias na estrutura do embrião: anencefalia, ausência de membros, hérnias diafragmáticas, imperfurações do tubo digestivo ou urinário, alterações cardíacas, alterações que causam surdez, cegueira, etc. (a lista de possíveis mal formações é tão extensa que não caberia nesta página) Duas são as causas: as puramente genéticas e as decorrentes de alterações externas como radiações, doenças infecciosas, tumorações que deformam a cavidade uterina.
- Anomalias da placenta.
- Anomalias do cordão umbilical.
- Anomalias
das membranas
3.
Doenças ginecológicas:
-
Alterações do endométrio (camada do interior do útero que recebe o ovo para implantação) decorrentes, por exemplo, de alterações hormonais maternas que podem causar tanto esterilidade como abortamento.
-
Malformações uterinas - útero septado, útero bicorno, etc.
-
MIOMAS UTERINOS - podem determinar abortamento desde que ocupem muito o "espaço" do embrião em virtude da deformidade uterina. Cerca de 40% dos miomas ocasionam abortamento (embora apenas uma pequena parte dos abortamentos tenha como causa o mioma uterino). Os outros 60% "convivem" com a gravidez, podendo causar diversos tipos de complicações ou eventualmente até cursar com gravidez "normal".
4. Incompetência istmocervical:
É nome complicado que designa dilatação anormal do colo uterino; ocorre perda do ovo por impossibilidade de retenção.
5. Doenças maternas graves. Para citar somente algumas:
- desnutrição grave
- anemias graves
- grandes obesidades
- diabete melito muito descompensado
- hipertensão arterial grave
- cardiopatias descompensadas
- infecções. É importante lembrar que a rubéola e a toxoplasmose causam complicações somente uma gravidez. As gravidezes seguintes não são afetadas por estas infecções.
6. Idade materna:
Causa
indireta. Acima dos 35 anos é maior o risco de anomalias
cromossômicas, particularmente a trissomia do cromossomo
21.
7. Outras causas:
Condições geralmente evocadas por algumas pacientes, como carregar peso, emoções e sustos, coito, etc. não são causa de abortamento (veja, por exemplo, jogadoras profissionais de basquete, vôlei, nadadoras, etc.). Nem mesmo traumatismos ou intervenções cirúrgicas são assim considerados.
Quando
a causa é evidente (como doença materna grave)
ou mais ou menos evidente (como a incompetência istmocervical),
fica fácil fazer o diagnóstico. A presença
de mioma uterino faz suspeitar que esta tenha sido realmente
a causa, embora isto não seja totalmente conclusivo,
principalmente pela ausência de cólicas e pela
evolução para aborto retido (sem eliminação
do embrião).
Em
relação ao embrião, o diagnóstico
não deve ter sido exatamente o exame do DNA. Se o material
estudado foi o colhido do aborto, o resultado do estudo genético
pode ser duvidoso (a não ser que seja francamente positivo).
Além disso, o material resultante de aborto não
permite o diagnóstico de mal formações.
Portanto,
começa a ficar claro que o diagnóstico da causa
é muito difícil. Mesmo com pré-natal muito
bem feito, o abortamento acaba surpreendendo tanto a mãe
quanto o obstetra. Outro conceito importante é o de que,
uma vez desencadeado, o abortamento segue curso próprio:
a gravidez pode evoluir normalmente (ficando o diagnóstico
de "ameaça de aborto") ou pode ocorrer a perda
embrionária (abortamento incompleto ou aborto retido),
independentemente dos medicamentos administrados (o dactil,
como antiespasmódico, é utilizado para aliviar
a dor; a progesterona tem várias funções,
agindo diretamente sobre o útero).
Um
diagnóstico importante é o que procura pela síndrome
de Down, através de estudo citogenético realizado
durante a gravidez: biópsia de vilocorial (isto é,
da placenta em início de formação), amniocentese
(colheita de líquido amniótico por punção
abdominal) e cordocentese (punção do cordão
umbilical), que identifica os cromossomos embrionários,
seu número e sua forma. É indicado em mulheres
(ou cujos maridos) portadoras, elas mesmas, de anomalias cromossômicas
ou que já tiveram criança com síndrome
de Down. Indica-se também em mulheres cuja idade é
considerada de alto risco para o aparecimento desta síndrome:
acima dos 35 anos (ou 40 anos, segundo alguns autores).
Para
a população de grávidas que não
se enquadram nos critérios acima existe teste bioquímico
triplo ou "Triteste", que é realizado por alguns
laboratórios e consiste na dosagem sangüínea
materna de três substâncias: alfafetoproteína,
estriol e gonadotrofina coriônica. Este teste é
realizado entre 15 e 20 semanas de gestação e
serve como rastreamento inicial. Ainda não é rotina
na maioria dos pré-natais, talvez pelo custo relativamente
elevado.
II
- MIOMA UTERINO
Os
miomas uterinos tendem a aumentar durante a gravidez, pois são
estimulados pelos níveis elevados de hormônios
deste período. Após a gravidez, tendem a regredir,
embora possam jamais desaparecer por completo.
Não
existe tratamento clínico, embora tentativas sejam feitas
com determinados tipos de hormônio. O único tratamento
é o cirúrgico, com retirada somente do mioma,
quando possível, ou de todo o útero, quando necessário.
Somente necessitam de cirurgia as mulheres com sintomas acentuados:
hemorragias intensas e cólicas intratáveis. As
demais podem conviver muitíssimo bem com seus miomas,
até que sobrevenha a menopausa, quando os miomas tendem
a "murchar".
A
ocorrência de mioma juntamente com a gravidez é
comum (veja acima). Não se pode estabelecer com exatidão
o risco. Não parece provável que mioma de 6, 7
ou até 10 cm, mesmo que intramural, possa determinar
aborto retido. O mais provável é que a gravidez
acabe evoluindo naturalmente, mesmo que apareçam cólicas.
O
melhor intervalo entre duas gestações é
de dois anos; após abortamento, desde que a mãe
esteja em boas condições nutricionais, período
mínimo de seis meses é indicado.
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